1.標(biāo)本的采集和運(yùn)送
1.1 總體要求
1.1.1 血培養(yǎng)的臨床指征：
患者出現(xiàn)以下一種或同時(shí)具備幾種臨床表現(xiàn)時(shí)可作為血培養(yǎng)的重要指征：
①發(fā)熱（≥38 ℃）或低溫（≤36 ℃），以間歇馳張型多見，革蘭陰性桿菌，如大腸埃希菌引起的感染可見雙峰熱；
②寒戰(zhàn)；
③白細(xì)胞增多（>10.0×10^9/ L，特別是有“核左移”時(shí)）；
④粒細(xì)胞減少（<1.0>20/分或CO2分壓<32mmHg）；以及肝脾腫大；關(guān)節(jié)疼痛；C反應(yīng)蛋白、內(nèi)毒素、降鈣素原升高等。
對(duì)新生兒可疑菌血癥,還應(yīng)同時(shí)做尿液和腦脊液培養(yǎng)。
老年菌血癥患者可能不發(fā)熱或體溫不低，如伴有身體不適、肌痛或卒中，可能是感染性心內(nèi)膜炎的重要指征。
1.1.2 血培養(yǎng)的采集時(shí)機(jī)：
只要懷疑患者有血流感染的可能，在考慮使用抗菌藥物之前，都應(yīng)立即采集血培養(yǎng)標(biāo)本。若患者已行抗菌藥物治療，則應(yīng)選擇含有抗菌藥物吸附物的培養(yǎng)瓶，并在下一次抗菌藥物應(yīng)用前采血培養(yǎng)。細(xì)菌通常在寒戰(zhàn)和發(fā)燒前1小時(shí)入血，此時(shí)為采集血培養(yǎng)標(biāo)本進(jìn)行病原菌培養(yǎng)的最佳時(shí)機(jī)。
1.1.3 血培養(yǎng)的次數(shù)：
要求：對(duì)懷疑菌血癥、真菌血癥的成人患者，推薦同時(shí)或短時(shí)間間隔（30~60分鐘）從不同部位（如雙臂）采集2～3套血培養(yǎng)標(biāo)本，即“雙瓶雙側(cè)”。至少做到“雙側(cè)雙瓶”。如有必要，可同時(shí)或短時(shí)間間隔內(nèi)從下肢靜脈采血接種第三套培養(yǎng)瓶。
只有在疑似感染性心內(nèi)膜炎或?qū)Ч芟嚓P(guān)性感染患者的連續(xù)性菌血癥時(shí)在不同時(shí)間點(diǎn)采血才有必要，除疑似感染性心內(nèi)膜炎或?qū)Ч芟嚓P(guān)性感染患者，在采集血培養(yǎng)后的2至5天內(nèi)，不需要重復(fù)采集血培養(yǎng)。
嬰幼兒患者，需要同時(shí)采集2次(不同部位)血培養(yǎng)標(biāo)本。
說(shuō)明：以一個(gè)需氧瓶和一個(gè)厭氧瓶為一套血培養(yǎng)，作為常規(guī)血培養(yǎng)組合。所謂“雙瓶雙側(cè)”，是指從一個(gè)部位采血接種一套培養(yǎng)瓶，再?gòu)牧硪徊课徊裳臃N另一套培養(yǎng)瓶。所謂“雙側(cè)雙瓶”，是指從一個(gè)部位采血接種一個(gè)需氧瓶，再?gòu)牧硪徊课徊裳臃N另一個(gè)厭氧瓶。一次靜脈采血注入到多個(gè)培養(yǎng)瓶中應(yīng)視為單個(gè)血培養(yǎng)。
研究表明，只做1套血培養(yǎng)，病原菌的檢出率僅為65%，兩套血培養(yǎng)為80%，三套血培養(yǎng)為96%。單瓶血培養(yǎng)不僅檢出率不高，而且難以區(qū)分污染導(dǎo)致的假陽(yáng)性，結(jié)果很難做出臨床解釋，應(yīng)該堅(jiān)決予以廢除。
雖然兩套血培養(yǎng)采血時(shí)間習(xí)慣上通常間隔30~60分鐘，但研究結(jié)果顯示，與同時(shí)采集兩套血培養(yǎng)結(jié)果比較，在病原微生物的檢出方面不存在差異。
在抗菌藥物治療開始后的2至5天內(nèi)，血液中的細(xì)菌不會(huì)立即清除。一般菌血癥或真菌血癥的患者可通過(guò)臨床表現(xiàn)來(lái)判斷療效，無(wú)需復(fù)查血培養(yǎng)或者連續(xù)監(jiān)測(cè)血培養(yǎng)。
但有兩個(gè)例外：一是細(xì)菌性心內(nèi)膜炎患者，對(duì)于其菌血癥或真菌血癥是否被清除，連續(xù)血培養(yǎng)可被用于評(píng)估和指導(dǎo)治療；二是與感染性心內(nèi)膜炎無(wú)關(guān)的金黃色葡萄球菌血癥，對(duì)其陽(yáng)性血培養(yǎng)的48至96小時(shí)追蹤可以很好地預(yù)測(cè)復(fù)雜的金黃色葡萄球菌血癥。
1.1.4 血培養(yǎng)的采血量：
要求：成年患者推薦的采血量為20~30ml, 每套不少于10ml，每瓶不少于5ml。嬰幼兒患者推薦的采血量應(yīng)少于患兒總血容量的1%，每瓶不少于2ml。對(duì)于采用成品血培養(yǎng)瓶的實(shí)驗(yàn)室，必須按照血培養(yǎng)瓶生產(chǎn)廠家的建議，采集足夠的血液標(biāo)本。
說(shuō)明：血培養(yǎng)采血量是影響病原菌檢出率的最重要的可變因素。一般情況下，成人菌血癥患者外周血中細(xì)菌濃度為1~10CFU/ml，成人血培養(yǎng)采血量在2～30ml之間時(shí)，病原菌檢出率與采血量成正比例增長(zhǎng)。
血培養(yǎng)采血量達(dá)到或超過(guò)40ml時(shí)，檢出率雖然與采血量的增加不再成正比例增長(zhǎng)，但檢出率仍會(huì)升高。兒童患者同樣有數(shù)據(jù)表明檢出率與血培養(yǎng)的采血量成正相關(guān)，但由于兒童患者血液中病原菌濃度較高，一般約為成人血流感染病原菌濃度的10倍，血培養(yǎng)標(biāo)本量無(wú)需等同于成人。但是，兒童也可能發(fā)生低水平的菌血癥，血培養(yǎng)采血量要根據(jù)患兒的血容量和年齡確定。
1.1.5 血液標(biāo)本在需氧瓶和厭氧瓶中的分配
要求：以一個(gè)需氧瓶和一個(gè)厭氧瓶為一套血培養(yǎng)，作為常規(guī)血培養(yǎng)的組合。當(dāng)采血量不夠推薦的采血量時(shí)，應(yīng)首先滿足需氧瓶，剩余標(biāo)本再接種入?yún)捬跗俊?/span>
說(shuō)明：采用一個(gè)需氧瓶和一個(gè)厭氧瓶的血培養(yǎng)組合與采用2個(gè)需氧瓶的組合相比，可檢出更多的葡萄球菌、腸桿菌科細(xì)菌和厭氧菌。真菌和嚴(yán)格的需氧菌（如假單胞菌和嗜麥芽寡養(yǎng)單胞菌）幾乎全部只能從需氧瓶中分離到的。
1.2 血培養(yǎng)標(biāo)本的采集
1.2.1 皮膚消毒與防止血培養(yǎng)污染
要求：使用碘酊、次氯酸或洗必泰作為血培養(yǎng)的皮膚消毒劑，效果要優(yōu)于碘伏。碘酊的作用時(shí)間不能少于30秒，碘伏的作用時(shí)間則需要1.5～2分鐘。
說(shuō)明：碘酊與洗必泰的效果大體相當(dāng)。洗必泰的作用時(shí)間和碘酊一樣，但是沒(méi)有過(guò)敏反應(yīng)，因此在靜脈穿刺完成后不必擦去，但不能用于小于2個(gè)月的嬰兒皮膚的消毒。對(duì)年齡小于2個(gè)月的新生兒，需使用70%的異丙基乙醇進(jìn)行皮膚消毒。消毒劑需要有足夠的作用時(shí)間以保證消毒效果。
1.2.2 標(biāo)本采集部位
要求：從兩側(cè)上肢靜脈采血，“雙瓶雙側(cè)”采血培養(yǎng)。至少做到“雙側(cè)雙瓶”。必要時(shí)從下肢靜脈采血做第三套血培養(yǎng)。
說(shuō)明：從動(dòng)脈血或下肢靜脈采血病原菌檢出率并不高，且增加了抽血污染的機(jī)會(huì)。盡量避免從靜脈留置導(dǎo)管采血培養(yǎng)，因其常伴有高污染率。如果必須從留置導(dǎo)管內(nèi)采血，也應(yīng)同時(shí)從外周靜脈采集另外一個(gè)血培養(yǎng)標(biāo)本以幫助陽(yáng)性結(jié)果的判讀。
1.2.3 減少血培養(yǎng)污染的注意事項(xiàng)
要求：采血之前，血培養(yǎng)瓶的橡皮塞需使用70%異丙醇酒精消毒并干燥，然后再進(jìn)行穿刺部位的皮膚消毒。嚴(yán)格按照1.2.1所述皮膚消毒方法操作，并等待足夠消毒時(shí)間。嚴(yán)格無(wú)菌操作，不允許在皮膚消毒后用手接觸待穿刺部位，除非帶有無(wú)菌手套。不推薦采血后更換注射器針頭接種血培養(yǎng)瓶，采用真空采血裝置能降低污染率。
說(shuō)明：無(wú)論采用何種采血方法，血培養(yǎng)可接受的污染率通常是≤3%。研究表明，經(jīng)過(guò)專門培訓(xùn)的熟練抽血者采集血培養(yǎng)的污染率為3%，而未經(jīng)培訓(xùn)的住院醫(yī)生和護(hù)士污染率則達(dá)11%。因此對(duì)臨床護(hù)士就血培養(yǎng)標(biāo)本采集進(jìn)行專門的、嚴(yán)格的培訓(xùn)是非常必要的。
1.3 血培養(yǎng)標(biāo)本的運(yùn)送
要求：采血后應(yīng)該立即送檢。如不能立即送檢，需室溫保存，切勿冷藏。 標(biāo)本接種到培養(yǎng)瓶后,需輕輕顛倒混勻以防血液凝固（說(shuō)明：血培養(yǎng)瓶在接種前、接種后均不得冷藏或冷凍，否則會(huì)導(dǎo)致某些病原微生物死亡。接種后的培養(yǎng)瓶最好立即送到實(shí)驗(yàn)室，最遲不能超過(guò)2小時(shí)。自動(dòng)化連續(xù)監(jiān)測(cè)系統(tǒng)雖有允許延遲上機(jī)監(jiān)測(cè)微生物生長(zhǎng)的原理,還是應(yīng)該盡量減少延遲上機(jī)時(shí)間，否則可能導(dǎo)致檢測(cè)時(shí)間延長(zhǎng)甚至假陰性結(jié)果。采用裂解-離心血培養(yǎng)技術(shù)的標(biāo)本不能放置超過(guò)八小時(shí),否則會(huì)降低某些特殊病原菌的分離率或使之生長(zhǎng)延緩）。
1.4 血培養(yǎng)標(biāo)本的拒收標(biāo)準(zhǔn)
遇到下列血培養(yǎng)標(biāo)本檢驗(yàn)科可拒收并且要求重新采集標(biāo)本：
1.血培養(yǎng)瓶上貼的標(biāo)簽錯(cuò)誤或未貼標(biāo)簽。
2.血培養(yǎng)瓶滲漏、破裂或明顯污染。
3.血液凝固；
1.5 培養(yǎng)基的選擇
使用商品化的血培養(yǎng)瓶。
說(shuō)明：使用添加抗菌藥物吸附劑(如樹脂或活性碳顆粒)的血培養(yǎng)瓶有助于提高已接受抗菌藥物治療患者血培養(yǎng)的檢出率，特別是能提高葡萄球菌和真菌的檢出率，但同時(shí)也會(huì)增加污染菌的檢出。
1.6 血培養(yǎng)的培養(yǎng)周期
要求：傳統(tǒng)手工血培養(yǎng)方法一般孵育7天。自動(dòng)化血培養(yǎng)系統(tǒng)的標(biāo)準(zhǔn)血培養(yǎng)周期為5天。
說(shuō)明：對(duì)一些生長(zhǎng)緩慢的苛養(yǎng)菌（如巴通體、軍團(tuán)菌、布魯桿菌、奴卡菌）和雙相真菌來(lái)說(shuō)，傳統(tǒng)手工血培養(yǎng)方法需要更長(zhǎng)的培養(yǎng)時(shí)間。
自動(dòng)化血培養(yǎng)系統(tǒng)的標(biāo)準(zhǔn)血培養(yǎng)周期為5天，包括布魯桿菌、流感嗜血桿菌、放線桿菌、心桿菌、侵蝕艾肯菌、金桿菌以及營(yíng)養(yǎng)變異鏈球菌等的培養(yǎng)周期都是5天。
對(duì)懷疑為感染性心內(nèi)膜炎患者的血培養(yǎng)也不必延長(zhǎng)培養(yǎng)時(shí)間。5天后陰性血培養(yǎng)標(biāo)本無(wú)需常規(guī)進(jìn)行轉(zhuǎn)種。有研究表明，自動(dòng)化血培養(yǎng)系統(tǒng)一般能在3~4天內(nèi)檢出95%~97%的有臨床價(jià)值的細(xì)菌和真菌，但目前仍然推薦5天的培養(yǎng)周期。特殊情況可適當(dāng)延長(zhǎng)培養(yǎng)時(shí)間。
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